di: Sergio Lamerti (Il Giornale di Bioetica)
Ammalarsi di cancro. Perché mai la brava cellula agisce in questo modo? Qual è lo spirito per combattere le malattie cancerogene? Quali sono le cure mediche? Come affidarci, riflettendo, alla nostra morale etica?
Prendendo spunto dal titolo del libro di Pier Mario Biava, “Il Cancro e la Ricerca del Senso Perduto”, la mia convinzione si radica: presidiare e circoscrivere la malattia nel rispetto dell’uomo. Basti soffermare la nostra attenzione sui dati espressi dalla letteratura e riportati dall’ “American Cancer Society Statistics”: in America, ogni anno, ci sono 813.200 nuovi casi di pazienti che si ammalano di cancro. Fra questi 385.500 vanno incontro a morte, e ben 117.706 muoiono per il mancato controllo di una ripresa locale per i tumori dei diversi istotipi. In Italia, invece, sebbene non siano disponibili dati che si riferiscano a tutto il territorio nazionale, l’incidenza e la mortalità per tumore - rilevabili nelle aree dotate di un “registro tumori” - rimane elevato. Dati allarmanti che continuano, attraverso l’ impegno della ricerca biomedica, ed i canali dell’informazione scientifica, a studiare la brava cellula che stravolge la nostra vita. E’ ormai certo che la principale causa-effetto nell’insorgere del cancro non è un evento isolato, che si presenta soltanto nelle forme patologiche, ma un processo differenziato che coinvolge interamente l’uomo. Il corpo assiste così ad un cambiamento progressivo del comportamento delle proprie cellule, le quali iniziano un processo di divisione rispetto alle cellule simili, per poi diffondersi così rapidamente - in una incontrollabile moltiplicazione – da invadere tutti i confini morfologici (infiltrazione), seminando ovunque le proprie basi (metastasi).
Inevitabile domandarsi perché mai la cellula agisca in questo modo. Quale approccio si deve allora avere con una persona, con quel corpo nel quale il cancro si è sviluppato, tenendo presente che le cellule maligne non sempre richiedono di essere asportate, irradiate, o chimicamente distrutte?
Il peso di queste domande indica che vi sono circostanze in cui l’analisi di indagine diagnostica aggiunge valore alla scienza della sperimentazione clinica con la pratica della medicina, fortemente avvertita nella comunità scientifica, che è sempre più spinta dalla necessità di razionalizzare - e rendere utilizzabili per le decisioni cliniche – le nuove conoscenze prodotte in campo medico e biologico. Ad oggi possiamo utilizzare sofisticate apparecchiature e possiamo disporre di strumenti di avanzata tecnologia come la tomografia assiale computerizzata (TAC o TC-3D), un esame radiologico che permette di ottenere immagini tridimensionali in sezione dell’organo interessato tramite l’emissione di raggi X, necessari ed indispensabili supporti alla diagnosi, alla prognosi, al monitoraggio della malattia, ed alla realizzazione di procedure diagnostiche, interventistiche, terapeutiche. Ricordiamo l’utilità di TC spirale Multi Slice (MSCT) che ci permettono, attraverso delle tecniche di studio nella valutazione tridimensionale, di poter fare una diagnosi quasi certa dei tumori rari come il “tumore primitivo neuroectodermico” del polmone, il Primitive neuroectodermal tumor (PNET).
Come emerge dai dati statistici epidemiologici dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il cancro del polmone (CP) è la principale causa di morte per tumore sia negli uomini che nelle donne, e rappresenta il 28% di tutte le morti per cancro in entrambi i sessi.
L’incidenza di tumori polmonari negli uomini ha raggiunto il suo picco ed è ora in lieve calo, mentre nelle donne è in forte ascesa, e negli ultimi dieci anni ha superato quello della mammella come principale causa di morte per cancro. Il tumore polmonare si colloca, per incidenza, mortalità, impatto sociale ed economico, tra le priorità assolute in campo oncologico.
La mancanza di manifestazioni cliniche nelle fasi iniziali della malattia, e l’inefficienza terapeutica negli stadi avanzati conducono all’evidenza che la diagnosi precoce, unitamente a provvedimenti di prevenzione primaria, costituiscono i mezzi più validi di cui disponiamo per ridurre la mortalità da neoplasie polmonari. Anche se ormai viaggiamo nelle alte sfere delle tecnologie più avanzate, le principali fonti di informazione per la diagnosi iniziale oltre l’anamnesi - che induce a sospettare una neoplasia e fornisce informazioni precoci per la localizzazione - rimane in prima istanza l’esame radiografico del torace, che può mostrarci la lesione, la sua posizione e i suoi effetti anatomici. Dati statistici hanno rilevato che il 90% dei noduli polmonari (npl) è un riscontro occasionale su radiogrammi eseguiti per motivi non correlati al nodulo (preoperatori, cardiopatie): il 50-60% sono stati caratterizzati benigni il 40-50% maligni.
Per l’esame radiografico standard del torace si utilizzano tecniche ad alte tensioni, che permettono la caratterizzazione dei grigi parenchimali rispetto a quelli perinodulari, permettendo di distinguere meglio il nodulo polmonare (npl). Con l’aiuto delle proiezioni laterali ed oblique si può inoltre distinguere se il nodulo è localizzato nel parenchima polmonare o se è extra-polmonare. Noduli del diametro inferiore a 5 mm non sono di facile interpretazione; da 5 a 8 mm sono discretamente evidenziabili; maggiori di 8 mm sono pressoché sempre evidenziabili. L’esame radiografico del torace fornisce inoltre informazioni riguardo alle dimensioni, forma, presenza di cavitazioni, calcificazioni e velocità di crescita. Più difficoltoso rimane invece il riconoscimento di noduli nelle zone periferiche e lobari superiori.
Quest’esame, però, eseguito in prima istanza incontra delle limitazioni nella maggior parte dei casi, specialmente nella diagnosi precoce sia per le neoplasie di noduli polmonari centrali, sia in quelle periferiche. Se nelle forme periferiche sono scarsamente sintomatiche, ma si apprezzano abitualmente per la loro massa reale, in quelle centrali sono precocemente sintomatiche per la loro dimostrazione. Con l’avvento della Tomografia assiale computerizzata inizialmente, e successivamente con la TC spirale multistrato (MSTC), si è colmata quella lacuna che si poteva presentare nel radiogramma tradizionale ampliandolo con lo studio del parenchima polmonare, delle vie aeree e del mediastino, dal momento che offre la possibilità di valutare gli organi toracici mediante opportune sezioni, senza sovrapposizione di strutture. È attualmente considerata il gold standard per l’individuazione dei noduli polmonari (npl.). Ha infatti il vantaggio di acquisire contemporaneamente maggiori volumi a fronte della disponibilità di strati più sottili. Ha inoltre il vantaggio di utilizzare protocolli a basso dosaggio. Conferma per di più la presenza di lesioni individuate all’ Rx torace tradizionale. Identifica ulteriori lesioni non visibili radiograficamente. Identifica anche i noduli di dimensioni inferiori ai 3 mm. Dimostra una sensibilità del 63% per i noduli di 5 mm e del 82 % per i noduli di 7 mm. Aiuta a definire meglio le caratteristiche morfologiche e la natura della lesione e permette di effettuare un bilancio di estensione tumorale (stadiazione). Offre la possibilità di misurare la densitometria ed il coefficiente d’attenuazione della lesione (unità Hounsfield.). E’ in grado di dimostrare presenza di grasso nella lesione. Arriva dove, a volte, diventa difficile l’identificazione di noduli localizzati in sede centrale e, più precisamente, nei lobi inferiori, essendo questi frequentemente lesioni endo-bronchiali.
La TC spirale multistrato (MSCT) ha comportato un incremento dei noduli rilevati, imponendo necessariamente un algoritmo diagnostico per la loro gestione.
Nonostante non sia attualmente suffragato da evidenze cliniche, risulta largamente accettato che i noduli inferiori a 5 mm non siano meritevoli di controlli a breve distanza di tempo, ma vengano monitorati di anno in anno. Quando si sospetta il cancro del polmone, per diagnosi di lesioni maggiori di (20 mm), il passo successivo alla radiografia al torace è l’ago biopsia TC guidata. Procedura quest’ultima che si svolge in anestesia locale, con disagio minimo del paziente. Per una corretta esecuzione dell’esame è fondamentale la presenza dell’anatomo-patologo, allo scopo di definire l’idoneità corretta del prelievo tissutale valido per la conferma istologica della diagnosi.
L’ago Biopsia TC è una procedura radiologica interventistica, in genere effettuata sotto guida TC, con cui il radiologo preleva (mediante apposito ago a scatto) un piccolo cilindro di una massa polmonare: lo scopo è quello di verificarne la natura istologica benigna o maligna. Il paziente deve essere disponibile alla collaborazione. Durante la procedura è facile avere complicanze minori come aria nel polmone (pneumotorace) o emoftoe (sanguinamento dalla bocca), perché l’ago trancia anche i vasi sanguigni e i bronchi che incontra sulla sua strada. E’ una procedura non esente da rischi che aumenta nell’anziano affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), da enfisema grave, coagulasi, insufficienza respiratoria, polmone unico.
Con la Tomografia spirale multistrato (MSCT), attraverso delle elaborazioni effettuate da stazioni workstation con l’utilizzo di software dedicati, si possono ottenere delle immagini “multiplanari”. Le ricostruzioni multiplanari sono ricostruzioni bidimensionali che consentono di visualizzare sezioni di volume scelte a piacere sul piano coronale, sagittale (assi anatomici) o obliquo, ignorando i dati esterni al piano selezionato. Si ottengono tracciando sull’immagine di riferimento del monitor la linea del nuovo piano di sezione da visualizzare; durante il processo di elaborazione l’operatore può orientare a piacimento la linea di sezione e visualizzare in tempo reale la ricostruzione multiplanare corrispondente in un’altra finestra del monitor. Tali ricostruzioni (coronali e sagittali) hanno consentito facilmente l’identificazione della neoformazione, della localizzazione, della sua dimensione e margini, del rapporto con le strutture adiacenti. Mentre nelle elaborazioni con acronimo MIP (Maximum intensity projection) vengono utilizzati tutti i dati TC o il volume per una regione di interesse. Per i polmoni le ricostruzioni di volume (o di superficie) possono essere impiegate per creare immagini delle superfici del polmone, e per valutare i rapporti spaziali delle lesioni focali polmonari rispetto alla parete toracica o al mediastino.
I vantaggi ai fini di una diagnosi quasi certa, che si possono ricavare da queste tecniche di elaborazioni immagini, ci permettono di valutare anche la presenza di piccoli noduli polmonari, come nel caso clinico di un PNET, che in meno di sei mesi ha manifestato l’evoluzione di un nodulo solitario periferico polmonare inizialmente di circa 3 mm.
Per concludere, si può affermare che la diagnostica per immagini rimane l’indagine principe per identificare precocemente la presenza della lesione e la sua velocità di accrescimento. E’ necessario apportare un completamento dell’informazione, ed una successiva pianificazione chirurgica, mantenendo comunque l’imperativo categorico di presidiare e circoscrivere la malattia nel rispetto dell’uomo. Infatti anche in questo settore medico vanno applicate modalità relazionali idonee alla comunicazione ottimale con le persone malate e con i loro familiari, che vengono, loro malgrado, coinvolti nel percorso faticoso, lungo e doloroso di ogni patologia oncologica.
